台灣先進醫學科技股份有限公司

內頁主視覺
首頁 / 醫學/產業知識庫 / 腹腔鏡手術之應用-台北醫學大學附設醫院-一般外科

腹腔鏡手術之應用-台北醫學大學附設醫院-一般外科

2014/02/10

腹腔鏡手術之應用-台北醫學大學附設醫院-一般外科

台北醫學大學附設醫院 一般外科

 1. 歷史沿革 
早在二十世紀的初期就有許多醫師提出腹腔鏡手術的文獻,認為這項手術對於腹腔內疾病的診斷具有相當的價值;而一般外科醫師值到1986年時,在第一例腹腔鏡膽囊切除完成後才驚覺腹腔鏡手術的價值。在這一百多年發展的過程中有許多先驅是腹腔鏡手術發展過程中重要的關鍵;首先是德國的Kelling,於1902年首位將胱膀鏡應用於腹腔內,強調pneumoperitoneum 在腹腔鏡手術中對於器官exposure的重耍性。第二位是瑞典的Jacobaeus’醫師,於1910年第一使用”laparoscopy”這個名詞並發表115位病人的結果及併發症。1927年德國的Korbsch醫師完成第一部腹腔鏡手術的教科書和圖譜。1939年匈牙利的Veress醫事發表了有彈簧的穿刺針,以增加製造pneumoperitoneum的安全性,這就是所稱的Veress needle。至於腹腔鏡手術的推行則是Ruddock, Benedict及Waugh三位医師的功勞。在1960年代德國的Semm醫師發展自動充氣機讓pneumoperitoneum更穩定,另外他也發明了許多腹腔鏡手術的器械;同時期Harold Hopkins 和Karl Storz 公司製造了現代使用的腹腔鏡。在1960到1980年代婦產科主導了腹腔鏡發展過程,因為外科医師還是將它視為診斷的工具而已。1977年德國Dekok醫師是第一位利用腹腔鏡輔助完成闌尾切除;1983年。
Semm在腹腔鏡下完成闌尾切除。1985年Filipi醫師雖然成功的在動物完成膽囊切除手術,但他認為器械不充足,在臨床上不具可行性而作罷。同時這一年Circon公司整合了腹腔鏡手術的儀器及器械,並讓手術醫師可以在電視螢幕上看到腹腔內的影像。在1986年在里昂的一位婦產科醫師悄悄地完成第一例的laparoscopic cholecystectomy; 直到1987年這項消息發表後,在北美及歐洲許多投入發展,讓腹腔鏡膽囊切除手術成為一項突破性的技術;另外許多先驅者也投入其他的手術,讓腹腔鏡手術像森林中的野火燃燒開來迅速發展。

2 目前腹腔鏡手術的應用
經過了二十年的技術的開發與發展及新器械的進展,許多腹腔內常見的手術都己經改成以腹腔鏡的方式來進行;如膽囊切除手術、總膽管截石手術、闌尾炎切除手術、大腸切除手術、脾臟切除手術、胃的基質瘤 (GIST)切除、胃抗逆流手術、食道弛緩不全的肌肉切開術、病態性肥胖的胃繞道手術。而且上述的手術: 膽囊切除手術、胃抗逆流手術、胃繞道手術、食道弛緩不全的肌肉切開術、脾臟切除手術等,從evidence-base 來討論,無論術後的併發症、死亡率或是病人術後日常活動的恢復,腹腔鏡手術確實比傳鏡手術好。

(A) 上消化道腹腔鏡手術的發展
 
(1) 胃部基質瘤的切除 由於胃部本身就位在上腹部的表層而且本身可移動的範圍較廣,只要周圍血管的剝離,以腹腔鏡手術實施局部切除(partial gastrectomy)或遠端亞全胃切除,己經routine或是優先選擇的治療。
(2) 病態性肥胖的胃繞道手術 目前在美國病態性肥胖需要接受胃繞道手術,都是以腹腔鏡手術進行;無論術中或術後的併發症比傳统手術少外,其他如住院日數、術後進食日數都可以縮短,可減少醫療上的花費。
(3) 胃食道抗逆流手術—Nissen fundoplication and Toupet fundoplication 從歐美西方國家長期追踪報告來看,以腹腔鏡技術實行上述兩種手術,其術後的成功率和五年的復發率與傳统開胸或開腹方式差不多,但短期術後的結果如併發症、住院日數、腹腔鏡手術還是優於傳统方式。
(4) 食道弛緩不全—Heller myotomy 目前治療這種疾病的方法主要有內視鏡下氣球擴張和肉毒桿菌毒素注射、及食道肌肉切開。氣球擴張雖然有很高的改善率但有30列40%需耍接受重複性的治療,長期追踪其復發率多20 列40%。由於肉毒桿菌毒素注射,雖然有70 到90%的病人可得到症狀改善,但會造成黏膜下層的發炎及破壞,所以大部分共識是這种治療是保留給接受內視鏡氣球擴張或手術有風險的病人上。至於手術方面現在都是以腹腔鏡下實施Heller myotomy再加上 Dor anterior fundoplication 或 Toupet fundoplication.
(5) 其他手術如消化潰瘍穿孔的修補, 迷走神經切除,胃空腸繞道手術或胃造瘻手術,也可以腹腔鏡手術完成,但臨床上獲得的優點仍有爭議。
(6) 目前發展重點—胃癌手術 在曰本早期胃癌接受腹腔鏡胃切除及D1或2的淋巴結廓清,在許多醫學中心己經變成standard procedure. 而淋巴結廓清的數目和傳统的手術是差不多的。
(B) 下消化道腹腔鏡手術的發展
 
(1) 腹腔鏡闌尾切除 雖然許多大規模的病人统計資料顯示腹腔鏡闌尾切除手術對病人術後並無明顯幫忙,但從Cohrane evidence review來看,這手術對於孕婦、肥胖的病人及需要很快回到職場的病人是有幫忙的。
(2) 腹腔鏡大腸切除手術 大腸的良性腫瘤或憩室炎,腹腔鏡大腸手術無庸置疑可以取代傳统手術。對於腹腔鏡大腸切除使用於大腸惡性腫瘤,雖然切除治療的完整性及淋巴結的廓清程度有相當的疑慮;但目前許多報告己顯示無論淋巴結數目或五年的存活率,腹腔鏡手術和傳统手術是差不多的。
下消化道腹腔鏡手術的發展
(C) 腹腔鏡胰臟切除手術 早期腹腔鏡用於胰臟的手術多是staging或組織切片;但應用於胰臟的切除在五年中超過二十例的寥寥可數,大部分較常見或成功手術是distal pancreactomy 及enucleation of benign tumors。
(D) 腹腔鏡肝臟切除手術 和胰臟手術一樣,肝臟切除手術的發展起步較晚進展也緩慢,最主要是因為肝臟位於腹腔的右上方,對於腹腔鏡來說是一種死角,再加上肝臟本身是血管豐富的組織,所以切除手術有相當的困難度。直到2007年為止,在英文發表的文獻中接受肝切除的總人數還是少於壹仟人。雖然有外科醫師發表完成右肝切除的報告,但對於病人的選擇大部分局限於在肝臟表面的腫瘤,小於六公分的尺寸,不要靠近大血管,用腹腔鏡實施肝切除有較高的成功率。我們依上述的原則挑選病人來接受腹腔鏡肝臟切除手術,除了成功率高外,我們發現肝癌的病人,接受腹腔鏡這組的病人有較短的手術時間及住院日數、術後較快恢復進食及日常活動。
(E) 腹腔鏡膽管手術
 
(1) 腹腔鏡總膽管取石術 目前總膽管結石仍是以內視鏡手術為主,若不成功者則可接受此種手術;但若同時有急性膽道炎,一開始可以考慮接受此手術。
(2) 腹腔鏡膽管引流或改道術 這類手術大都應用於遠端總膽管因為腫瘤造成阻塞而腫瘤本身又不適合接受切除手術的病人上。長期的效果,因病人活得較短,追踪上較不容易。
   
3 將來腹腔鏡可能發展的方向
(A) 機械人手臂 Da Venci Surgical System 就是一個成功的案例,但是醫療成本花費過於龐大,要普及化仍要許多方面的努力。
(B) NOTES 這是目前最熱門的topic, 它的構想是利用人類自然的開口,如口、肛門、陰道或肚臍進腹腔內手術。
(C) 微型機器人 這個構想類似於小腸的capsule 攝影,它是將微型機器人放入腹腔內操作既定的手術,目前仍屬於發展的階段。

 

資料來源:台北醫學大學附設醫院〉一般外科